Buscant pistes per pronosticar els tumors
INTRODUCCIÓ
El càncer de bufeta urinària és el quart tumor més freqüent en l'home i el vuitè en la dona. Suposa la cinquena causa de mort per càncer a Espanya. Més prevalent en el sexe masculí amb una relació home-dona 3.5:1, el pic d'edat de màxima incidència és entre els seixanta i setanta anys. Entre els factors de risc més importants trobem el tabac.
Entre els diferents tipus histològics, el carcinoma urotelial de bufeta és el tumor vesical més freqüent. Aquest el dividim en dos grans grups, segons si afecta o no la capa muscular: superficial i infiltrant. Només el 30% dels tumors de bufeta debuten com infiltrants, el 70% restant ho fan com a superficials però amb una elevada tendència a la recidiva. El tractament en el cas dels tumors superficials és la resecció transuretral (RTU) i quan aquest és infiltrant la cistectomia radical. En els últims anys han aparegut quimioteràptics endovesicals, com la mitomicina C o el Bacil Calmete Guerin (BCG), pel tractament del tumors superficials. Aquests agents químics han demostrat disminuir el nombre de recidives i el risc de progressió d'aquests a infiltrants.
En l'afany de buscar factors pronòstics, com succeix en molts altres tipus de càncers, s'ha observat que l'afectació prostàtica per part del tumor de bufeta, el què anomenem carcinoma urotelial de pròstata, sembla ser que implica pitjor pronòstic. Des de que es té coneixement d'aquest fet són molts els autors que han volgut publicar els resultats de les seves sèries, el que ha fet que siguin moltes i diverses les opinions .
Aquest estudi consisteix en una revisió de més de 130 articles de la literatura sobre el diagnòstic i maneig del carcinoma urotelial de pròstata realitzada de forma conjunta per l'OMS i la Societat Internacional d'Urologia. L'objectiu de la revisió va ser evaluar el diagnòstic i maneig del carcinoma urotelial de pròstata en: tumors superficials i carcinoma in situ, invasió estromal i en recidiva uretral. La majoria dels estudis revisats tenien nivells d'evidència científica 3 o 4.
ANATOMIA DE LA BUFETA URINÀRIA I LA PRÒSTATA
La bufeta urinària és l'òrgan pelvià del cos humà que s'encarrega d'emmagatzemar l'orina. La superfície interna d'aquesta està revestida per l'epiteli transicional (uroteli), és a partir d'aquí on s'origina el carcinoma urotelial de bufeta. Per sota de l'uroteli hi trobem la capa muscular (múscul detrusor). És l'afectació d'aquesta capa el què determina que un tumor sigui infiltrant.
La bufeta és continúa a través del coll vesical amb l'uretra. L'uretra femenina té uns 4 cm de longitud y está adherida a la pared anterior de la vagina. L'uretra masculina és un conducte comú pels sistemes urinaris i genital i es divideix en 3 porcions: peneana, membranosa i prostàtica. L'uretra prostàtica té uns 3 cm de longitud i és la part d'uretra que atravessa la pròstata.
La pròstata normal pesa entre 18 i 20 grams, està formada aproximadament per un 70% d'elements glandulars i 30% d'estroma fibromuscular. L'estroma continua amb la capsula perifèrica i està compost per colagen i múscul llis. La part d'uretra que travessa la pròstata està formada d'epiteli transicional. És en l'uretra prostàtica, a nivell del verumontanum, on desemboquen els conductes deferents (ductus deferens).
Són moltes les classificacions publicades sobre l'afectació prostàtica per part del carcinoma urotelial de bufeta, diferenciant l'afectació mucosa, de la del ductus i de la de l'estroma
L'invasió estromal pot ser a través de dues vies: per contigüitat (a través de la paret de la bufeta) o a través de l'uretra prostàtica sense infiltrar directament. En el primer cas el TNM de carcinoma urotelial de bufeta defineix aquest tumor com un T4a. Però, quan l'invasió de la próstata és superficial com succeix normalmente en la segona via, el TNM només fa referència a l'estadiatje. D'aquí que sigui necessari afegir un sufix per aportar informació sobre l'afectació prostàtica.
CARCINOMA UROTELIAL SUPERFICIAL I CARCINOMA IN SITU DE L'URETRA PROSTÀTICA
Epidemiologia
Ortega et al. van ser els primers, el 1953, en descriure el carcinoma in situ (CIS) en uretra prostàtica. En el 90% de los casos aquest CIS està associat a un tumor sòlid o papilar. Només en un 10% dels casos es presenta com una lesió aïllada, normalment és en el context de malatia multifocal o tumor a nivell del coll de la bufeta. Podem dir que l'afectació prostàtica a través de CIS és realtivament rara. Un estudi realitzat a la Fundació Puigvert amb 1529 pacients amb tumor primari de bufeta va demostrar que un 19% d'aquests presentaven CIS vesical associat, però només en el 2,7% dels casos el CIS afectava a l'uretra prostàtica. Un 10-15% dels pacients amb tumor superficial de bufeta d'alt risc, desenvoluparan tumor d'uretra prostàtica i ductus en 5 anys i entre un 20 i un 40% ho faran en 15 anys de seguiment.
La majoria de les revisions d'afectació d'uretra prostàtica són estudis retrospectius després de cistoprostatectomia radical per tumor infiltrant. Aquests estudis ens diuen que l'incidència real d'uretra prostàtica afectada per carcinoma urotelial és molt més alt, propera al 50%. Aquesta dada és el que justifica l'extracció de la pròstata juntament amb la bufeta durant la cirurgia radical per un tumor de bufeta.
Fins ara els factors que s'han vist que augmenten el risc d'afectació d'uretra prostàtica són: presència de CIS en bufeta, tumors en el coll vesical i tumors múltiples.
Els casos on l'afectació de l'uretra es produeix per contiguitat (invasió directa, T4a) tenen pitjor pronòstic que aquells on l'afectació es produeix de forma indirecta a través de l'uretra prostàtica.
Diagnòstic
Malgrat que és veritat que en patologia superficial l'afectació d'uretra prostàtica és poc freqüent és molt important la seva detecció, sobretot si aquesta és estromal, ja que un cop diagnosticada el maneig és totalment diferent (veure apartat d’invasió estromal prostàtica).
La uretrocistoscòpia és útil davant de les lesions macroscòpiques però poc efectiva en casos de tumor superficial recurrent després de tractament amb BCG. D'aquí que Rikken digues que era necessari biopsiar l'uretra prostàtica en tots el pacients amb tumor superficials d'alt grau, situats a nivell del coll de la bufeta. Són varies les formes propostes d'agafar aquesta biopsia, però sembla ser que la millor és fer un o varis talls amb la nansa de resecció desde el coll fins al verumontanum.
Tractament
L'implicació pronòstica de detectar CIS en uretra prostàtica està definida pel risc de progressió. D'aquí que alguns autors determinin que aquesta és indicació de cistoprostatectomia radical. Es va obrir un debat entorn si la BCG que presenta una eficacia del 70% en CIS vesical podia ser útil pel tractament del CIS en uretra prostàtica. Mentre alguns autors deien que aquesta no era efectiva, altres deien que tenia resultats similars si es feia una resecció prèvia de la zona afectada per facilitar la penetració de l'agent quimioteràpic a la pròstata. Els últims resultats donen a entendre que la BCG és una opció vàlida pel tractament del CIS d'uretra prostàtica, fins i tot sense necessitat de RTU prèvia, pel que es considera actualmente el tractament indicat.
En el cas de recidiva uretral o fracàs de la BCG no hi ha casos tractats de forma conservadora, tots aquests pacients han estat sotmesos a cirurgies radicals. El fet d'haver augmentat el nombre de tumors superficials que es tracten, de forma conservadora amb BCG, farà que augmenti el nombre de pacients amb carcinoma urotelial de pròstata, això succeirà entre el 8-48% dels casos. Per això és tant important el seguiment amb biopsies periòdiques, sobretot en aquells casos amb citologia positiva i absència de lesió macroscòpica.
En els casos amb afectació del ductus prostàtics no hi ha suficient experiència per aconsellar tractaments conservadors, pel que el més convenient és que aquests pacients es sotmetin a una cistoprostatectomia radical.
INVASIÓ ESTROMAL PROSTÀTICA
L'incidència d'invasió estromal per carcinoma urotelial s'ha d'obtenir del estudi dels especimens de cistoprostatectomia radical. Aquesta oscil·la entre el 7.6% i el 16.6% segons les diferents sèries publicades.
S'ha vist que la pròstata és un lloc on recidiven aquells pacients amb tumor superficial de bufeta que han estat tractats amb BCG. De aquí que sigui tant important el estudi de la uretra prostàtica en aquests pacients.
Entre les diferents maneres d'estudiar la uretra prostàtica s'ha demostrat que tot i que la resecció transuretral d'un fragment prostàtic no és una arma diagnòstica infalible, és la millor que tenim. La RTU uretra prostàtica presenta una sensibilitat 53%, especificitat 77%, VPP 45% i un VPN 82%.
El tractament obligat en tots els casos d'invasió estromal és la cistoprostatectomia radical.
Pel que fa referència al pronòstic no hi ha estudis que hagin avaluat específicament el risc d'invasió estromal. Els resultats històrics dels que disposem són els de cistoprostatectomia radical per tumors T4, amb una supervivència <10% als 5 anys.
La probabilitat de supervivència després de cirurgia radical depèn de:
- via invasió estromal: directa (contigüitat) / indirecta (a través d'uretra prostàtica)
- grau d'invasió estromal: superficial / profunda
- presència o absència de ganglis
Està demostrat que l'invasió estromal per contigüitat és menys freqüent, però té pitjor pronòstic amb una supervivència del 21% als 5 anys. Mentre que el pacients afectats d'invasió estromal per l'altra via sobreviuen al voltant del 50% als 5 anys.
L'afectació ganglionar apareix en un 40-50% dels casos d'invasió estromal i tenen un important efecte negatiu en la supervivència. El pacients amb afectació ganglionar sobreviuen entre (13-34)% als 5 anys, mentre que els pacients sense adenopaties ho fan entre el (44-61)%. Els territoris que més s'afecten són: ilíaca comú i presacre.
La quimioteràpia i radioteràpia fins a la data no se sap si son teràpies efectives.
RECIDIVA URETRAL
El risc de recidiva de carcinoma urotelial en uretra anterior després de cistoprostatectomia radical es del 8-14%. El mal pronòstic i baixa supervivència dels pacients amb recidiva uretral, va fer que fa uns anys, es recomanes la realització d'uretroctomía profilàctica en el mateix acte quirúrgic que la cistoprostatectomia radical. Anàlisis retrospectius de series de cistectomies han permès identificar, les característiques específiques que prediuen un risc elevat de recurrència com són: tumor múltiple, carcinoma in situ (CIS), afectació de l'uretra prostàtica (especialment l'invasió estromal de la pròstata), un marge uretral positiu en la peça de cistoprostatectomia.
La pregunta que la societat urològica es fa és: s'ha de fer uretrectomia si l'uretra prostàtica està afectada?
Abans de resoldre aquesta pregunta s'ha de decidir quina és la forma d'obtenir informació d'aquesta uretra. Alguns aposten per la RTUP biòpsica durant la RTU del tumor vesical mentre d'altres aboguen per l'estudi d'un rodet uretral durant la cistoprostatectomia radical. Els estudis comparatius realitzats fins ara indiquen que l'estudi del rodet uretral té millor correlació amb el risc de recidiva uretral. És per aquest motiu que les guies d'actuació de la Societat Europea d'Urologia (EAU) recomanen que la decisió d'uretrectomia s'ha de basar en el resultats del anàlisis del rodet uretral. Alhora també diuen que el diagnòstic de carcinoma urotelial de pròstata mitjançant RTU uretra prostàtica no és en absolut una indicació d'uretrectomia profilàctica.
Després d'una cistectomia radical sempre s'ha de realitzar una cirurgia reconstructiva amb l'objectiu de construir el mecanisme per el qual el pacient pugui continuar eliminant l'orina. Existeixen dos grans grups de derivacions urinàries (continents/incontinents). La diferència principal és que en les derivacions continents s'utilitza la uretra del pacient (bufetes ortotòpiques). En el cas de recidiva uretral aquest tipus de derivacions sembla lògic pensar que podrien ser un problema pel que es recomana que davant d'afectació
prostàtica no es realitzin. En contra però, han aparegut articles que mostren una incidència menor de l'esperada de recidiva uretral en pacients amb bufetes ortotòpiques, la possible explicació podria ser que l'exposició d'aquest fragment d'uretra a l'orina fos un factor protector.
CONCLUSIONS
Aquest grup de treball, amb una amplia representació internacional, presenta un acurat apropament a l'escassa evidència sobre un tema, afectació prostàtica per carcinoma urotelial, sovint poc conegut i valorat en el maneig global del carcinoma urotelial.
Joan Palou Redorta
Josep Maria Gaya Sopena
Referències
Urothelial Carcinoma of the Prostate. Juan Palou, Jack Baniel, Laurence Klotz, David Wood, Michael Cookson, Seth Lerner, Shigeo Horie, Mark Shoenberg, Javier Angulo and Pierfranco Bassi. UROLOGY 69 (suppl 1A): 50-61; Jan 2007.
